立解通告诉你高尿酸血症和痛风治疗的方法

发布时间:19-04-11

立解通告诉你高尿酸血症和痛风治疗的方法

目前中国高尿酸血症(HUA)呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地势。HUA 是多种心血管危险因素及相关疾病 (代谢综合征、2 型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、肾病等) 的独立危险因素。HUA 治疗前建议进行分型诊断,以利于治疗药物的选择。生活方式指导、引起 HUA 的因素是预防 HUA 的核心策略。痛风作为与 HUA 直接因果相关的疾病,应严格控制血尿 360μmol/L 以下,最好达 300μmol/L,并长期维持。对于无症状的 HUA,也应予以积极地分层治疗,比如药物治疗金硒肽、硒楚霸王。

20 世纪 80 年代以来,随着我国人民生活水平的不断提高,高尿酸血症 (hyperuricemia,HUA) 的患病率呈逐年上升趋势,特别是在经济发达的城市和沿海地区,HUA 患病率达 5%~23.5%,接近西方发达国家水平。

HUA 与痛风之间密不可分,并且是代谢性疾病 [糖尿病、代谢综合征(metabolicsyndrome,MS)、高脂血症等]、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素。近年来,国内外对于 HUA 与代谢性疾病及其他系统疾病的相关性有了更多新的研究和认识。但对于无症状 HUA 是否有必要治疗及治疗标准等问题,尚未达成一致意见。因此,中华医学会内分泌学分会组织专家共同制定《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》,为临床上有效控制 HUA 提供指导。

一、HUA 的流行病学及其危害

HUA 的流行总体呈现逐年升高的趋势,男性高于女性,且有一定的地区差异,南方和沿海经济发达地区较同期国内其他地区患病率高,可能与该地区人们摄人较多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类食品以及大量饮用啤酒等因素有关。更重要的是,HUA 的患病人群呈现年轻化的趋势。

据统计,20 世纪 80 年代欧美国家 HUA 患病率为 2%~18%。1998 年上海 HUA 患病率为 10.1%;2003 年南京 HUA 患病率为 13,3%[73:2004 年广州患病率高达 21.8%;2009 年山东 HUA 患病率为 16.99%,较同地区 2004 年数据明显增加,而且随着年龄增长而增高。2010 年江苏农村 HUA 患病率达 12.2%。同期黑龙江、内蒙古 HUA 患病率达 13.7%,且男性高达 21%。2006 年宁波男、女性 HUA 患病年龄分别为(43.6±12.9)岁和(55.7±12.4)岁,比 1998 年的上海调查结果中男、女性患病年龄分别提前 15 岁和 10 岁。

在 HUA 高流行的同时,大量的研究证据凸显了 HUA 的危害。HUA 与 MS、2 型糖尿病、高血压、心血管疾病、慢性肾病、痛风等密切相关,是这些疾病发生发展的独立危险因素。

MS 是一组复杂的代谢紊乱症候群,其发生可能与胰岛素抵抗有关。MS 的患病率随着血尿酸的升高而升高。当血尿酸 <360、360~414、420~474、480~534、540~594 和>600μmol/L(注:尿酸单位化学换算关系为 1mg/dl=59.5μmol/L,参照新的文献及临床方便性考虑,本文按 1mg/dl=60μmol/L 进行换算)时,Ms 的发生率分别为 18.9%、36.0%、40.8%、59.7%、62.0%和 70.7%,呈显著正相关。血尿酸水平与胰岛素抵抗显著相关,与体重指数和腰围、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇呈正相关,与高密度脂蛋白胆固醇呈负相关。

HUA 是 2 型糖尿病发生发展的独立危险因素,2 型糖尿病发病风险随着血尿酸水平的升高而增加。一项国内的研究发现,HUA 患者发生糖尿病的风险较血尿酸正常者增加 95%。将血尿酸按四分位分层后,最高分位组较最低分位组糖尿病风险分别增加 145%(男性)及 39%(女性)。普通人群中血尿酸水平每增加 60μmol/L,新发糖尿病的风险增加 17%。

血尿酸是高血压发病的独立危险因素,二者可能存在因果关系。尿酸与肾动脉性高血压相关,尤其是使用利尿剂者。血尿酸水平每增加 60μmol/L。高血压发病相对危险增加 13%[25,26]。一项动物实验通过诱导剂使大鼠血尿酸水平在 7 周内升高 96μmol/L,收缩压随之平均增加 2.2mmHg(1mmHg=0.133kPa)。如果同时给予降低血尿酸药物使血尿酸达到正常后,则血压不再升高。提示高尿酸与血压升高存在某些因果关系。

血尿酸可预测心血管及全因死亡,是预测心血管事件发生的独立危险因素。meta 分析结果显示,在校正了年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟和高胆固醇血症因素后,HUA 患者的冠心病 (coronary heardisease,CHD) 总体发生风险为 1.09,HUA 患者 CHD 死亡的风险为 1.16。血尿酸每增加 60μmol/L,与正常血尿酸相比,CHD 死亡的风险增加 12%。

女性患者的相关性更为显著。HUA 显著增加心血管死亡风险,可能与 HUA 降低 CHD 患者经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)后血流及再灌注、再狭窄增加的风险有关。HUA 更是心衰、缺血性卒中发生及死亡的独立危险因素。降低血尿酸可以显著改善冠脉血流及扩张型心肌病的左室功能,减少高血压肾病患者心血管及全因死亡的风险。

血尿酸水平升高可导致急性尿酸性肾病、慢性尿酸性肾病和肾结石,增加发生肾功能衰竭的风险。而肾功能不全又是痛风的重要危险因素。大量研究证实,随着血尿酸的增高,慢性肾病(CKD)、糖尿病肾病的患病率显著增加,而生存率显著下降,而且,血尿酸也是急慢性肾功能衰竭发生及不良预后的强有力预测因素。而肾功能不全,肾小球滤过率 (eGFR)<60ml•min-1•1.73 m-2 时痛风的风险急剧增加 [50I。降低血尿酸对肾脏疾病的控制有益。在日本,对于 CKD3 级以上的患者,常规治疗方案推荐使用别嘌呤醇及苯溴马隆,通过降尿酸治疗延缓 CKD 进展,预防心血管事件发生。

HUA 是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因。痛风特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,可并发肾脏病变,重者可出现关节破坏、肾功能受损。随着血尿酸水平的增高,痛风的患病率也逐渐升高,但是大多数 HUA 并不发展为痛风,只有尿酸盐结晶在机体组织中沉积下来造成损害才出现痛风:少部分急性期患者。血尿酸水平也可在正常范围,因此,HUA 不能等同于痛风。仅依据血尿酸水平既不能确定诊断、也不能排除诊断。溶解尿酸盐结晶必须降低血尿酸水平。

在一项随访 2~10 年的研究中,血尿酸 >360μmol/L 时,87.5%患者出现膝关节液尿酸盐结晶,而血尿酸≤360μmol/L 者只有 43.8%(7/16)。另有研究显示,控制血尿酸 <360μmol/l 时,痛风性关节炎的发作在最近 1 年内只有 1 次,而血尿酸>360μmol/L 患者则有 6 次。在 3 年的临床观察期间,血尿酸水平越高,1 年后痛风的复发率也越高,显示出血尿酸为 360μmol/L 与痛风发作的显著相关性。将血尿酸控制在 300μmol/L 以下则有利于痛风石的溶解。

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